НАВСТРЕЧУ ПРОГРЕССУ
В наше время врачи-стоматологи способны творить настоящие чудеса – вживлять имплантаты, делать пластику десен и даже восстанавливать утраченную костную ткань во рту. Сегодня мы решили отдельно остановиться на таком уникальном направлении хирургической стоматологии как трансплантация десны.
Наш эксперт: Арам Давидян, профессор, главный врач AVRORACLINIC, хирург-стоматолог, имплантолог, пародонтолог, ортопед, ортодонт, автор книг «Устранение рецессии десны», «Атлас пластической хирургии мягких тканей в области имплантантов», «Мукогингивальная хирургия. Проблемы и решения», научный руководитель международного симпозиума NobelBiocareSymposiumRussia.
«Атмосфера красоты»: Арам Ленсерович, вы стали одним из ведущих отечественных специалистов в вопросах трансплантации десен. Но до сих пор далеко не все стоматологи уделяют достаточно внимания этому направлению. В чем особенность операций на деснах?
А.Д.: Пластическая парадонтология как наука родилась всего 20 лет назад. К тому моменту мы знали о существовании множества проблем с десной, понимали, что необходимо более специализировано подходить к их решению, но даже не предполагали, что пластическая парадонтология настолько кардинально изменит стоматологию.
Когда я первым провел такую операцию в России - это был взвешенный риск. Узнать о тактике проведения такой операции было негде и не у кого. Особенность её в том, что для закрытия зон, где отсутствует десна, проводится трансплантация десны с различных участков нёба или "дальних" зубов. Фактически - это донорский материал, который идеально приживается и регенерирует. Конечно, в начале считалось, что закрытие оголенного участка десны это только косметическое решение. Многих пациентов не устраивал внешний вид десны. Но с развитием имплантации стало ясно, что не менее важна терапевтическая составляющая. Дело в том, что рецессии десны чреваты обнажением наружного фрагмента корня, возникновением череды осложнений, повышенной чувствительностью, потерей прикрепления десны к зубу и, в конечном итоге, потери зубов. Скажем так: для проведения этой операции достаточно косметической неудовлетворенности пациента, но она практически всегда показана при проведении комплексной реабилитации с имплантацией зубов.
«АК»: В свое время, когда методика трансплантация десны только развивалась, к вам на семинары приезжали учиться доктора не только со всей России и стран СНГ, но и из далекого зарубежья. Откуда такой интерес?
А.Д.: В начале 2000-х никто еще не умел работать с соединительнотканными трансплантатами. Тогда в таком обучении нуждались не отдельные врачи, а все медицинское сообщество. В то время в мировой профессиональной прессе уже появлялись эпизодические сообщения о том, что есть возможность закрывать оголенные корни трансплантатами десен, но сама методика была еще не очень отработана. Я провел такую операцию по своей собственной методике, и она оказалась успешной. Потом была вторая и третья операция. И знаете, за все эти годы я могу сказать, что у меня не было ни одного осложнения. Ни одного.
Мне было важно не просто внедрить технологию, но и набрать исследовательскую базу, выяснить, на самом ли деле эта операция продлевает срок службы зубов или только прикрывает корень. Потребовалась серьезная научная работа. На сегодняшний день, очевидно, что эта процедура дает не только эстетические результаты, но также приводит к восстановлению десны, а в ряде случаев, и к восстановлению костной ткани.
«АК»: По каким причинам может возникнуть атрофия мягких тканей во рту?
А.Д.: В первую очередь, этогенетическая предрасположенность, встречающаяся у 20-30% пациентов. Речь идет об особенности строения десен, при которой они слишком тонкие и у них истонченная слизистая. Раньше врачи ничего не могли поделать с наследственным фактором, но сейчас, когда специалист видит пациента с риском рецессии, ему предлагаются определенные мероприятия.
Если говорить о не генетических причинах рецессии десны, то стоит назвать курение, воспалительные процессы десен, травмы мягких тканей, неправильный уход за зубами (в том числе, повреждение десны зубными нитями или слишком агрессивная чистка зубов и неправильное направление этой чистки), возрастные изменения тканей десны, неправильно установленные ортодонтические конструкции и брекеты.
И есть еще один локальный фактор, который способствует развитию рецессии десны – это, так называемые, тяжи во рту. Они отходят от слизистой и при излишнем натяжении травмируют десны при мимической активности или при длительном разговоре. Речь идет об анатомической особенности, которая встречается не так уж часто.
«АК»: Как помочь пациентам с рецессией?
А.Д.: При раннем обнаружении проблемы можно увеличить толщину десны с помощью инъекций гиалуроновой кислоты. Если десна уже просела, требуется пересадка соединительнотканных трансплантатов, что позволит не только закрыть оголенные корни, но и, ко всему прочему, косметически улучшить ситуацию. Донорская ткань обычно берется у самого же пациента из небной зоны или же с зоны бугра в верхней челюсти, которая находится за последним зубом. С помощью взятого крошечного лоскута десневой ткани аккуратно закрывают оголившийся корень. Это ювелирная работа, проводимая под большим увеличением и крайне тонкой иглой, ведь пересаживаемая ткань очень тонкая и требует деликатного обращения.
Если рецессия возникла по причине тяжей, то тут мы тоже используем соединительнотканные трансплантаты, но иным образом – их подкладывают под сам тяж, тем самым ослабляя его и убирая причину опущения десны.
«АК»: А если в трансплантации нуждаются значительные участки десны, где взять столько донорской ткани?
А.Д.: Как показывает практика, зоны-доноры за несколько месяцев полностью восстанавливаются. Были случаи, когда с одного участка мы брали лоскут для трансплантации по 3-4 раза, и ткани снова регенерировали. На сегодняшний день это самая действенная методика, которая есть в распоряжении стоматологии для восстановления десен.
«АК»: Всегда ли возможно устранить рецессию десны?
А.Д.: К сожалению, нет.При четвертом (максимально возможном) классе рецессии пластика не поможет, единственный выход – удалять зуб и ставить имплантат. Лечение рецессии первого и второго класса проходит без каких-либо затруднений, и при достаточной квалификации врача пациент навсегда забудет об этой проблеме. Заболевание третьего класса поддается коррекции сложнее, но в большинстве случаев тоже проходит успешно.
«АК»: Что наиболее важно при проведении пластики мягких тканей?
А.Д.: Во-первых, необходимо тщательно собрать анамнез пациента, чтобы выявить истинные причины возникновения рецессии – все дальнейшие действия будут зависеть от правильности диагностики. Во-вторых, врач должен четко видеть конечный результат, который он хочет достичь с помощью той или иной методики. Нужно понимать, к какому косметическому эффекту вы стремитесь, какое качество десны желаете получить, какой объем трансплантата нужно пересаживать.
«АК»: Используются ли какие-то дополнительные меры для лучшей приживаемости пересаженных тканей?
А.Д.: Все зависит от выбранной методики, от локализации рецессии и количества вовлеченных зубов. Обычно для нормального приживления достаточно грамотной работы врача в процессе пересадки (по укладке трансплантата и по его ушиванию), никаких дополнительных процедур не требуется. Что касается периода реабилитации, то тут надо отметить ноу-хау клиники – мы одними из первых поняли, что швы надо снимать ровно через неделю, а не ждать 10-14 дней, как многие предлагали. Этого времени достаточно, чтобы пересаженный трансплантат успешно интегрировался, и в то же время, чтобы шовный материал не успел срастись с живыми тканями, и его не надо было отдирать, снова травмируя десны.
«АК»: Как проводить трансплантацию десен в условиях дефицита костных тканей?
А.Д.: С одной стороны, при дефиците кости, нет смысла осуществлять пересадку мягких тканей, сначала необходимо восстановить кость. Но в этой связи есть два интересных исследования, которые показали, что под пересаженной десной происходит образование новой костной ткани. Такое случается не всегда, а только когда кость отсутствует с внешней стороны зуба, в результате мы не только закрываем рецессию десны, но и способствуем укреплению кости. В других же ситуациях мы смотрим по обстоятельствам. Иногда проводим имплантацию зуба, иногда делаем пересадку собственного костного блока пациента, взятого из донорской зоны, иногда требуется наращивание костной ткани с помощью искусственных костных трансплантатов. Последние представляют собой материал животного происхождения, специально обработанный и тщательно очищенный от белковых фракций.
«АК»: Сколько времени длится реабилитационный период после костной трансплантации?
А.Д.: Обычно мы говорим о 4-6 месяцах.
«АК»: И только после восстановления кости можно приступить к коррекции мягких тканей?
А.Д.: Чтобы сократить сроки лечения, мы можем прибегнуть к схеме, когда сначала работаем с десной, затем с мягкими тканями, а потом снова с десной. Такой подход ускоряет весь процесс для пациента.
«АК»: Насколько часто могут возникнуть осложнения при восстановлении костной ткани и десен?
А.Д.: При наращивании костной ткани осложнения бывают в 15% случаев, и пациента всегда об этом предупреждают. При трансплантации мягких тканей, если мы говорим о рецессии первого и второго класса, то количество осложнений стремится к нулю. У специалистов нашей клиники все трансплантаты полностью приживаются и закрывают возникшую рецессию.
«АК»: Правда ли, что пластика десны необходима практически во всех случаях
имплантологического лечения?
А.Д.: Я бы сказал, что при установке зубного имплантата пластика десны необходима в 80% случаев. Это связано с тем, что удаление зуба часто проходит травматично, и страдают мягкие ткани. К сожалению, далеко не все врачи понимают данный аспект, и спустя годы у пациента начинаются проблемы с имплантатом. Наличие адекватной, здоровой десны – важное условие успешной имплантации и долгих лет служения зуба.
«АК»: А нужна ли пластика мягких тканей при немедленной имплантации зуба?
А.Д.: В ряде случаев – да. Ведь зуб, который мы вынужденно удаляем, был проблемным, и, как правило, длились эти проблемы определенное время, в течение которого десна также успела претерпеть негативные изменения. Наша задача не только поставить имплантат, но и заместить существующий дефект мягких тканей. Лишь при таком раскладе мы можем говорить о службе установленного зуба в течение последующих 30-40 лет.
«АК»: Отличается ли подход российских специалистов и зарубежных в вопросах имплантации и трансплантации?
А.Д.: Принципиальной разницы нет, мы много общаемся с иностранными коллегами, делимся опытом и наработками. Что-то перенимаем у них, что-то привносим своё. Могу сказать, что в данный момент мне интереснее общаться с российскими коллегами, потому что их работа и научные доклады выглядят перспективнее. У западных специалистов есть неоспоримое преимущество, ведь они родоначальники этой области и намного раньше стали заниматься изучением и развитием соответствующих технологий. С другой стороны, мы очень быстро смогли их догнать и в чем-то даже обогнать. Особенно это касается сроков проведения тех или иных процедур и того, как именно их лучше проводить. Кроме того, именно российские специалисты успешно ввели в свою практику трансплантацию собственных мягких тканей пациента, тогда как западные врачи долгое время выступали за перенатягивание десны.
«АК»: Свои научные изыскания вы представляете в «Атласе пластической хирургии мягких тканей в области имплантатов». Как формируется его наполнение, чем он ценен для специалистов?
А.Д.: На мой взгляд, атлас очень полезен, потому что большинство специалистов стало понимать значимость косметических проблем, и к чему может привести недооценка состояния мягких тканей. Однако подобного рода издания, полностью посвященного мягкой пластике на имплантатах, нет пока еще даже в англоязычной литературе. Мы аккумулируем опыт зарубежных специалистов, публикации за последние 10-15 лет, есть и новые идеи. Но, конечно, вся информация накладывается на собственный опыт. Как показывает практика, есть методики, которые на самом деле не работают, или будут эффективнее, если их чуть-чуть модернизировать. Кроме того, издание второго тома будет посвящено большому значению периимплантита, перимукозита, возможностям использования альтернативных трансплантатов и имплантатов десны. Мы смотрим в будущее.
